久病成医

外科  张正茂

(一)

　　肠套叠是一种病，在小儿外科很常见，好发于2岁以下的幼儿，是一段肠子套入附近另一段肠子的疾病，常以表现腹痛、腹部包块和血便为主，是一临床急腹症。其诊断和治疗已趋于成熟，但有些家长不认识这个疾病，尤其第一次发作时，都显得很紧张。

　　山东淄博临淄最北边一农村，有一对双胞胎，且是龙凤胎，其中一男孩，2周岁，因阵发性腹痛来医院，做B超确诊是肠套叠，然后在X光透视下，经肛门空气灌肠整复成功。这是他的第一次肠套叠，其发病，其治疗，像大多数的肠套叠患儿一样，毫无惊险，毫不稀奇，但接下来发生的事情就不一样了。

　　孩子在住院观察期间，间隔一天又发作了。先做B超确诊，再去放射科空气灌肠。第四天又复发了，又是B超又是灌肠，第五天，第六天，第七天……虽然我们采取了补液、禁食、解痉、微波理疗等各种药物的和物理的治疗方法，但依然挡不住肠套叠继续复发的步伐，这是要孩子受罪受折磨的节奏，况且每一次灌肠都要接收X光射线照射，X射线又是对人体有害的。

　　再以后，我们不按天算了，按次数计算，终于到了第11次的时候，他们沉不住气了，去省城济南了。先后去了三家医院，看了三位专家，得到了几乎是一致的答案——＂套了，就灌，灌不开，就手术＂。当家属问及反复发作怎么办时，教授的答案也是高度一致——“过了这个年龄段就好了，四个月到两岁是肠套叠的高发年龄段，与孩子肠道发育有一定关系”。

　　从济南回来后，又复发了2次，到第13次的时候，家人说，这样套下去何时是尽头？总不能光住在医院里吧？总不能光去照X线吧？这家人终于沉不住气了，长痛不如短痛，坚决要求手术治疗，理由是不能让孩子受罪，也不愿再接受更多的X线照射了。放射线对人机有害，这是公认的，累积得越多，危害越大，尤其是对未来生育的影响，肠套叠的部位离生殖器太近了，即使做了防护也不能完全避免。

　　在手术前谈话时，我也提前给他们打预防针——有些孩子即使做了手术，还依然肠套叠复发。

　　手术做的是腹腔镜，时下流行的微创，先将阑尾切掉，再将回盲部固定，回肠和升结肠系膜排列固定。边做边与助手商量：充分固定，预防复发。在手术台上，医生的心与孩子的心跳动着同样的节奏，他快我也快，他慢我也慢。医生所想与病人家属所想也是一致的，都希望手术成功，希望手术后别再复发。医生与病人治病，这时医生与病人是同一个战壕的战友，同肩作战，目标一致，肠套叠这个可恶的病魔，是我们共同的敌人！

　　手术后七天，恢复顺利，复查B超，没有肠套叠，正常出院。

　　出院后3周来院复查，没有肠套叠，孩子很欢喜，一家人很高兴，医生也很高兴，终于走出了疾病缠身的冬季，像走进春天般共同开心，共同享受着手术成功带来的喜悦。

(二)

　　可是，高兴得太早了，喜悦得太早了。出院后第45天，这天早上刚一上班，我发现这一家人又出现在病房的走廊里，不用问就知道这是肠套叠又复发了，又来住院了。我问：＂你们昨天晚上来的？肠套叠又复发了？灌开了？＂

　　孩子爸爸很淡定：＂是的，又复发了，又灌开了。＂

　　两个双胞胎姐弟在大厅里玩耍，这家人也看不出半点的愁容，可能是住院习惯了的缘故。

　　我又问：“这是总共套了多少次了？”

　　回答：“加上之前在我们当地的区医院三次，总共16次了。”

　　我说：“你已经破我们医院的记录了，大概六年前，有一个孩子创造了我们医院12次的记录。”

　　孩子爸爸问：“有全国记录吗？”

　　我说：“这种事又不是什么好事，谁会去统计。不过在一个全国的品牌医生交流群里，有一家医院的一个医生介绍，他遇到了一个肠套叠，套了32次，做了四次手术，也是过了这个年龄段，最终好了……这大概就是全国记录了吧！”

　　“俺不希望创这样的记录。”孩子爸爸说。

　　可是第二天，又复发了。每次复发孩子妈妈来告之我们，俺孩子肠套叠又复发了，我疑问：你怎么知道复发了？

　　孩子妈妈说，右下腹她摸到包块了，还说这包块有时像“腊肠”样的。

　　看，孩子妈妈说话都用专业术语，教科书上就是这样描述的——肠套叠的包块像腊肠一样。而且对于这家人治疗流程也简化了，没必要再做B超确诊，直接去放射科灌肠就是了。

　　肠套叠这三个字眼，对他们已非常熟悉，从表现到诊断再到治疗，已像流水线一样轻车熟路。还能对那些首发肠套叠来住院的家长以身示教，送去一番安慰，送去一份鼓励，平定他们紧张的情绪。这是久病后的大彻大悟，这是快久病成医了。但一次次的发作，像一场场的梦魇在这家人心头萦绕，仿佛愁断了肝肠。

　　但医学是有限的，医学不能包治百病。当医学不能控制肠套叠复发时，这家人开始想别的办法了，开始求助神了。有一天，孩子奶奶领着两个尼姑模样装饰的老太从病房走过。当我注意到的时候孩子爸爸跟我解释，这是我妈请了两位＂高人＂，今晚要在我们家的老房子里给孩子＂做法＂，求神拜鬼给孩子去邪，去邪就是去病，求神仙保佑。这时，《史记·扁鹊仓公列传》中所说的＂六不治＂映入我的脑海——＂骄恣不论于理，一不治也；轻身重财，二不治也；衣食不能适，三不治也；阴阳并，脏气不定，四不治也；形羸不能服药，五不治也；信巫不信医，六不治也。＂我正犹豫时，孩子爸爸又说：＂主任，我妈——她老人家——愿怎么做让她做去，她也是让孙子的病被逼得没办法了，就搞起这一套来……我呢，还是相信医学，咱们该怎么治还怎么治。＂孩子奶奶这是让疾病被逼得没办法了，在潜意识里开始寻找最古老的迷信色彩——苍天啊，上帝啊，显灵吧，天佑我孙儿，她向上帝祷告，可上帝却并不理会她，孙儿的肠套叠还在继续复发。

　　正如《史记·扁鹊仓公列传》中所说：“人之所病，病疾多；而医之所病，病道少。＂即医学不能包治所有的疾病，古代医学这样认为，现代医学也是如此。打个比方：疾病就好像一部从山顶上滑下来的车。医生为人看病，就像跳上了这辆车，帮人当司机，目的是，首先要想办法把这辆车停下来，然后还要调转车头，开回山顶。战胜疾病，是医生和病人相互信赖共同作战的结果，疾病才是我们共同的敌人。

(三)

　　这一天，肠套叠又复发了，上午8点灌开一次。11点又复发，又灌开。下午4点，又复发，又灌开。一天之内折腾了三遍，我亲自跟着去放射科观察了一下，倒也很容易整复，灌肠的压力在80~100mm汞柱就完全整复，时间也不过1~2分钟。但是一天之内连续接受了三次放射线照射，虽然对孩子的生殖器部位进行了遮挡，但这种副损伤对孩子将来有什么影响，谁也无法预料和评估，何况放射线还能导致白细胞减少，降低机体免疫力，引起放射性肠炎，皮炎，骨髓抑制，白血病等等……肠套叠在他们心头的阴影还没有散去，放射线的阴影又开始笼罩，焦虑的心情，在他们心中滋长着，恐惧感开始悄悄地在家庭中蔓延开来，无法预测的担心是最叫人难以忍受的。

　　我也冥思苦想，开始着急起来，如何消除这种放射线的损伤？那只有一招，不去放射科。“急为病人所急，想为病人所想”，这句话曾无数次地出现在我的总结中，出现在工作报告中，出现在无数次的演讲中，今天不是在纸上，不是在嘴上，而是实实在在地在脑子里在心上。我想到了一个俗话说“土得掉渣”的办法，这办法是受济南儿童医院陈帅医师的启迪而想到的，他在微信群里介绍了这个方法，自己制造一个灌肠仪，在病人床边就能完成灌肠，不需要到射线科，避免了X线照射，可能是全国惟此一家，当时在微信群里引起了轰动，今天如果我也开展起来，就是第二家了，为此我一个电话打过去，向济南儿童医院的武玉睿主任进行了一番交流，面授了一些机宜。

　　在医院里，最不缺的东西就是血压计和听诊器，这两样东西即使在最小的诊所也能找到，这是医生行医时的最基本的工具，今天我要将这两样东西改造一下。先将血压计的袖带拆掉，将听诊器的三通管拆下来，然后组装到带水银柱的血压计上，一管接水银柱，一管接打气阀，一管接成人的带气囊尿管，于是乎，一台专为这个患儿定制的、最土的、也是最＂高大上＂的肠套叠空气灌肠整复仪组装成功了，马上下线，马上投入使用，在孩子肠套叠复发第21次时正式启用，于是我把所有的小儿外科医生召集过来，护士长也来了，在患儿床旁现场观摩学习。

　　新仪器使用前先与病人家属商量，分析利弊。我说：你们这孩子是习惯性的肠套叠，手术也做了，现在套到了第21次了，谁知道什么时候是个结束？……为了避免X射线，专门为你们定做了这台灌肠仪，因为是盲灌，特征询你们的意见。因为这是为病人着想，家属非常同意。

　　灌肠在患儿床旁进行，因为是第一次，我亲自操作，心里不免有点紧张，空气灌肠最危险的并发症是肠穿孔。我右手握气囊，左手持听诊器置于患儿腹部，双眼紧盯血压计，俗话说眼观六路耳听八方，此时此刻，我集万千精力于一身，只有紧张地眼观一路耳听一方。当什么也没听到时，我看到血压计水银柱在90处突然掉落，孩子尖叫一声，腹部弥漫性膨胀，我一阵紧张：坏了！穿了？……不！……应该是灌开了！然后放气，腹胀渐渐消退，再触摸腹部，因有余气，肿块摸不清，但患儿安静……又观察了一会，我确定：肠套叠整复成功。这个过程也就1～2分钟。

　　于是我告诉家属，以后就用这个办法灌，只要摸到包块或发现孩子有肚子痛的表现时，不用做B超，也不用吃放射线，套了就在病房里灌，等孩子过了这个年龄段，肠套叠就不复发了。

　　于是病房里形成了两道风景。那些第一次因肠套叠来住院的孩子，大人着急，孩子哭闹，全家人慌乱无主见，而这一家人淡定又沉稳，还帮我们劝说病人，＂来医院了就沉住气，都能治好，我们都套了23次了。＂

　　第二天早上，我领着几个年轻大夫来查房，孩子爸爸拿着两样东西，分别是崭新的未折封的血压计和听诊器，他说昨天下午去新华街医疗器械站刚买的，要我再组装一个灌肠仪，专门为他孩子所用。我问他买这些东西花了多少钱时，他说：＂血压计75，听诊器15，总共90元。而医院里灌一次肠套叠，就是四百元，相差三百多。＂我说：＂一个血压计值75，而知道怎样将血压计变成灌肠仪，值325，这就是技术的价值。而知道怎样用于肠套叠整复，又是无法以金钱衡量的，所以说，知识是无价的，科技是生产力啊。＂

　　孩子爸爸怯声声地问：“主任，你能教教我吗？以后我们自己灌。”

　　我严肃地说：“自己灌？！不行，坚决不行！太危险了。你不记得了？每次去放射科灌肠，大夫都要和你签一个协议书，上面例举了六条空气灌肠的并发症，其中最严重的一条就是肠穿孔，一旦发生，后果不堪设想……再说了，这项技术我自己用起来还胆战心惊，还没掌握熟练，怎么能教你呢？！＂

(四)

　　提到空气灌肠引起肠穿孔，不得不重墨涂彩，这里有一段插曲。20年前，1996年，我在天津儿童医院小儿外科进修，肠套叠的孩子几乎每天都有，都是门诊治疗，也是X线透视下空气灌肠，每次灌肠都有一个大夫跟着，大夫口袋里装着一个＂秘密武器＂，这“秘密武器”就是医院里司空见惯的20毫升注射器，跟随的大夫不同但所用的武器一样，有时候大夫吩咐我带上这个武器，我不解的问道，＂每次都带上这个干吗？一次也没见你们用过呀？＂他们告诉我，空气灌肠最大的并发症就是肠穿孔，万一灌肠过程中肠穿孔了，这个就派上用场了，是用来救命的。我问：“怎么用？”他们说：＂万一穿孔了，在透视下现场就能发现，孩子表现腹胀，呼吸急促，脸色青紫，眼看着孩子就要憋得不行了，赶紧用这个针头插入腹部，将空气排出来，这时生命就暂时平稳了，接下来再安排手术。＂我再问，＂这个针头怎么插？＂老师说，＂在腹部的剑突和肚脐之间的中点选择穿刺点，垂直进针，然后有大量气体冒出。＂

　　我在天津儿童医院进修一年，阅肠套叠无数，但空气灌肠引起肠穿孔一例也未见，也就一次也未见这秘密武器的使用。但我听来的这一秘招对以后的工作带来了巨大的裨益。那是14年前，2002年秋天，我院新病房大楼刚启用不久，有一天深夜，我正在睡梦之中，手机电话铃声响起，不用疑问，这个时间的来电都是科里的急危重症，临床一线大夫的手机即使半夜也是开着的，这是医院要求的，严格地说是为病人开着的。电话那头是值班大夫打来的，声音急促地，“主任，有一个肠套叠的患儿在灌肠过程中穿孔了，怎么办？”我顿时睡意全无，像一瓢冷水浇醒了头脑，一骨碌爬起来，赶忙问：“孩子在哪儿？”

“还在放射科！”

　　我说：“你赶快找一个20mI空针，在腹部把针头插下去，穿刺点是剑突和肚脐之间的中点。先把气放出来，我马上往医院赶。”对方说：“主任，这个操作我从来没做过，要不……等你到了医院，你来插吧！＂我说：“我穿好衣服，骑自行车赶过去，大概要20分钟，恐怕来不及了！”对方犹豫不决，也可能心中无底，说：＂我先带孩子回病房，等你来了再说吧。＂我还是坚持在电话里又重复了一遍穿刺点的位置——剑突和肚脐之间的中点。

　　因为我担心在我往医院赶的这20分钟时间里会出什么意外，而这意外一但出现那就是人命关天啊！而这“天”，是孩子的“天”，是大夫的“天”，是一个家庭的“天”，这“天”一定不能塌下来，要撑住这天的，靠得不是什么擎天柱，而是这个不起眼的小小的针头和强大的责任心，还有比天高、比地大的爱心！

(五)

　　我穿好衣服，来不及洗漱，紧赶慢赶，到了医院直接去了病房，先看了一眼这个孩子，只见孩子腹部平坦，脸色血运正常，但腹壁上有一个针头，随着身体晃动而左右摇摆。孩子手里拿着玩具跟大人玩，也没有痛苦的样子，更谈不上病危了。我对值班大夫说，＂这不……看上去，一般情况挺好嘛＂。

　　值班大夫站在我身旁，浅笑一声，接着我的话说：“还——挺好？您……是不知道啊，刚才我陪着孩子从放射科到病房，用不了5分钟的距离，眼看着孩子就呼吸困难，脸色青紫，喘不动气，躁动不安，我赶紧按照您说的办法，迅速插上针头，气放出来，一会儿就好了……主任！这操作简直太神奇了！”听他的语气，带着余悸，仿佛这里刚刚经历了一场惊心动魄的战斗，这是没有硝烟的战场，阶段性的战役已经结束，下一场战役再由我来打响。孩子的心已经平复下来，而他的心还在高速地紧张地跳着。我说：“孩子的病就是这样，来得快去得也快，关键是及时发现，及时处理。先将病情稳定下来，这样就为我们准备手术赢得了时间。”最后这个孩子当天夜里做了手术，肠套叠治愈，顺利康复出院。

　　当小儿外科大夫时间久了，什么样的肠套叠也能遇到，如果请出一个小儿外科的老主任来讲述所经历的肠套叠的故事，那是箩筐盛、麻袋装，一天一夜也讲不完。同样是肠套叠，有轻也有重，有暂时性也有持续性。所谓暂时性，就是短暂的肠套叠，然后自行回复，不需要处理。持续性，顾名思义，因持续存在就要借助灌肠或手术整复了。肠套叠的临床表现也复杂多样，有呕吐来的，有腹痛来的，有血便来的，甚至还有休克来的。三年前我写过一篇文章——《穿沙土裤的女孩》，说的是孩子冬天放在炒热的沙土里，血便与沙土混合，因没有及时发现肠套叠，孩子来院时已发展成肠坏死、肠穿孔，住院三个月，先后经历两次大手术才把孩子从死神手里夺了回来。同样是肠套叠，纷繁复杂，当然，我说的这几例是极个别的例子，包括这个反复发作的孩子，是肠套叠中的奇葩，奇葩中的战斗机。绝大多数的病例治疗平稳、恢复顺利，只住一次院或门诊治疗。特殊的病例就用特殊的治疗方法，这也符合当下流行的个性化治疗的原则。

(六)

　　闲言碎语不多说，言归正传。

　　自制的血压计灌肠仪，第一次试验成功后，信心倍增，从此告别了放射线。孩子爸爸要让我教教他，我拒绝了，说：＂这个办法，我们科里的年轻大夫还没有掌握，这个土办法只提供给你的孩子使用，其他孩子我们也不准备使用，因为是盲灌，是不是灌开？是不是出了并发症？没有透视，缺少循征医学的依据……你不是干医的，不能教你。＂稍微一停顿，我放松语气，慢慢地说：“知道我为什么不能教你吗？还有另外一个原因……”

　　孩子爸爸不解地询问：＂还有什么原因？＂

　　我慢条斯理，语气轻轻，说：“我要是……教会了你，我……就失业了。”在场的人都忍俊不禁，诙谐地笑了。

　　之后孩子又套了五次，都是用这个土办法在病房里灌开了，科里的年轻大夫也基本上掌握了这个技术。当肠套叠到第28次的时候，快接近全国记录的时候，孩子爸爸找到我说，要准备出院，并且做好了“磨”下去的打算，和病“磨”，和孩子“磨”，和时间“磨”。有些事情就是这样，磨，也是一种办法，尤其肠套叠这个在特定年龄段好发的疾病，通过时间的消磨，达到逐渐消解疾病。我说：＂出院了，肠套叠再复发，怎么办？＂他说，他们是偏远农村的，来一趟市里要两个多小时，非常不容易，也是为了省钱，在医院附近租了个房子住下来，当发病的时候就来找你们。我说，＂可以啊，这就是门诊治疗，既方便又节省开支。＂就这样他们办理了出院手续，互留了电话，随时保持联系。

　　暑气渐渐消退，白昼渐渐变短，转眼间，天高云淡，风清气爽，秋天悄悄地来了。

　　孩子出院后风平浪静，一直没有联系。出院的病人一旦失去了联系，常见于三种情况，一是恢复得很好，二是恢复得很糟，三是又去了别的医院。出院大约到第七天的时候，我忽然想起了这个肠套叠反复发作的孩子，是好奇心兼挂念促使我一个电话打过去，孩子爸爸接的，我询问：＂你们不是住在医院附近吗？孩子最近情况怎么样？＂孩子爸爸说：＂我们是在医院附近租了房子，租金也交了，但孩子死活不往里进，宁愿进医院也不进这个出租屋，就是不认这个门，一个两岁的孩子好像知道这个家不是他的，又哭又喊又闹。没办法我们只好回家了。＂

　　我赶忙问：“这些天在家里，孩子怎么样？肠套叠复发过吗？”

　　电话那头说，＂回家后又复发了三次，用你那特制的灌肠仪，我们自己灌开了……”

　　“什么？……你再说一遍，自己灌开了？！”

　　我似乎不相信自己的耳朵，不禁惊讶地瞪大了眼睛，张大了嘴巴，忍不住打断了他的话，我已经紧张的不行了，因为他肯定不知道在灌肠的同时，还要备下一个秘密武器——20毫升的空针，也肯定不知道这个武器的使用，也不会选择穿刺点的位置——剑突和肚脐之间的中点，万一……万一灌肠过程中穿孔了怎么办？那可真的天就塌下来了。我没有教他灌肠仪的使用，也没有教他穿刺针的使用，我拒绝他要求独立操作的理由，就是担心万一出现意外情况时他处理不了。忧虑在心头，责任担双肩。我的心谁人识？我的情谁与共？.......电话那头仍是不紧不慢地叙述着：＂在这三次灌肠中，有两次是肠套叠，有一次不是……＂

　　我更加惊讶了，再次打断他的话：＂好了，等一等……你先说说，你是怎么灌肠的？怎么往肛门里打气的？＂

(七)

　　孩子爸爸平静地说：＂这孩子肠套叠我们也摸着规律了，我们全家人都会摸肚子了，我们随时去摸孩子的腹部，有包块时就是套了，先不着急管它，等吃吃饭或排排便，这包块有时就自动消了。如果包块变成长条状或孩子有腹痛症状时，我们就给他灌……肛门插管成功后，我媳妇负责挤住孩子屁股和肛门，尽量不往外漏气，我妈负责扶住孩子，尽量不要乱动，我负责盯住血压计往肛门里打气，当压力升到大约90mm汞柱时，压力就持续一会儿，然后水银柱卟地一声掉下来，这时再往里注气，压力就上不去了。然后放气，再观察一会儿孩子，再摸孩子腹部，包块消失了，就证明灌开了，也没有发生意外。＂

　　好一个＂也没有发生意外＂！那是万分之一的发生率，不怕一万，就怕万一啊。我的心慢慢舒缓了。

　　我疑问：“你又是怎么判断出，其中有一次不是肠套叠？”

　　“打气的时候，光见肚子大，压力上不去呀，我就停止打气了。我断定这一次就不是肠套叠。”

　　我说：“你就是活B超啊，你就是神X光啊，你快成医了……我再问一个问题，灌肠过程中，你遇到过什么麻烦没有？”

　　他在电话里听到我的表扬，嘿嘿地乐了一声说：“麻烦吗？……也有……就是灌完之后在放气时，气体倒灌，连大便一块回流到管子里。脏，就不说了，可大便把管子给堵了，我去当地乡镇药材站又买了两根尿管，备用　着……”

　　我在电话这头听着他的叙述，紧张的心渐渐放松下来，我又嘱咐了一些注意事项，打气要轻柔，千万不可硬灌，压力可以升到100，最高不要超110，实在不行就来医院找我。最后他向我表示了感谢，说我组装的这个灌肠仪帮了他们家大忙了，秋收就要开始了，农活再也耽误不了了，现在玉米正是颗粒饱满又嫩的季节，过几天要来我们科里给大家送煮熟的玉米吃。

　　我放下电话，长长地舒了口气，心想：多么朴实的农民，这是一个只有小学文化的青年讲述的肠套叠的整复过程，条理分明，通俗易懂，且是在家里完成的，避免了放射线照射，用简单的方法解决了复杂的医学难题。

　　这真是——久病成医啊！