为加强医疗质量管理，强化医疗质量安全防范意识，切实保障患者安全，降低医疗安全不良事件发生率，结合三级甲等妇幼保健院标准的要求，2017年11月28日下午由医务科牵头，护理部、外科、手术麻醉科和供应室参加的别开生面的讨论会在病房楼一楼会议室举行。

会议由医务科主任张睿主持，首先通报了涉及外科、手术麻醉科和供应室的两项医疗安全不良事件，提出虽然因处理及时得当未造成不良后果，但医疗全过程中仍然存在问题和不足。会议就是要通过运用质量管理工具对这两项医疗安全不良事件加以讨论和分析，找出事件发生的要因，集思广益拿出切实可行的整改措施，从而降低医疗安全不良事件发生率。

会议选取了“出手术室后非计划性拔管病人的运送与交接”为典型问题，运用头脑风暴法从人、机、料、法、环5个方面对问题产生的根本原因进行分析。在头脑风暴主持人医务科王军和护理部主任许志秀的引导，与会人员的积极性被迅速调动起来，踊跃发言，气氛热烈，在长达两个半小时的时间里，分析出了20余项要因，并通过鱼骨图的方法论证了人、法、环三方面的真因。人方面的真因为责任心和团队协作问题，法方面的真因为转运过程中各科室责任不明晰，环方面的真因为交接环节不规范。针对三项真因，大家纷纷献计献策，最终决定由科主任及时召开相应专题科务会，加强人员责任心培训，明确科室职责，梳理本科室工作流程并上报；医务科和护理部建立临床医务人员技术档案，奖惩结合，优化交接流程和表单；举行一次相关科室人员广泛参与的针对性的模拟演练。与会的科主任、护士长纷纷表示，运用质量管理工具得出的结论清晰明确，让人信服，是解决实际问题的有效途径。

　　副院长王郁积极参加了会议讨论并对本次讨论会给予了充分的肯定，表扬了医务科、护理部运用质量管理工具来解决医疗工作中的实际问题的做法。她指出，质量管理工具是现代医院管理中的重要手段和方法，在新三甲妇幼保健院评审标准中也有明确要求。医务科因首次举办此类讨论会，经验不足，会议主题还不够鲜明、时间还不够紧凑。但此次讨论让与会人员重新认识了质量管理工具，学会了运用其解决具体问题的方法，也提高了临床科室对医疗安全不良事件的警惕性，起到了良好的效果。今后要多开展相应活动，举一反三，不断优化制度和流程，不断提高就医群众的满意度，实现医疗质量的不断持续改进。