根据国家，山东省卫健委制定的《第一批国家重点监控合理用药药品目录》（国卫办医函〔2019〕558号）及淄博市卫健委在此基础上确定的淄博市重点监控合理用药药品目录，进一步加强和规范我院重点监控药品的合理应用，促进合理用药，合理降低医药费用，特制定本管理办法，对《淄博市妇幼保健院重点监控合理用药药品目录》列出的“重点监控药品”实行监控管理，请各科室认真贯彻执行。
一、重点监控药品合理用药的基本原则
医师遵循“能不用的不用，能少用的不多用，能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉输注，优先选用基本药物的原则”考虑药品成本与疗效，严格按照说明书规定的使用范围、疗程、剂量和适应症开具使用，确保临床用药安全、合理、有效、经济。
㈠、临床医生在应用重点监控药品时不得随意扩大药品说明书规定的适应症、用法用量及疗程等，不允许出现超说明书用药情况，若临床医生有充分循证依据（指南）支持某一药品可超说明书用药，应根据医院相关要求，签订知情同意书，否则视为不合理使用。
㈡、重点监控药品的不良反应（根据我院药品不良反应上报统计）发生比例较高，有时甚至会发生危及生命的严重不良反应，对患者机体功能产生不良的干扰和影响，在执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像学监测，并根据病情变化情况及时修订和完善原定的用药方案。
二、医院重点监控药品合理用药药品目录
根据淄博市卫健委确定的淄博市重点监控合理用药药品目录，经医疗机构药事管理与药物治疗学委员会进行充分评估论证，建立动态管理机制，结合本机构药物使用金额和处方点评结果，做到相应药品遴选、采购、处方、调剂、临床应用、监测、评价等各步骤的闭环管理，制定医院重点监控药品合理用药目录。
三、重点监控药品管理目标及实施措施
按市卫健委的要求，医院销售金额排名前10位的药品目录中不含有公布的重点监控药品的目标要求，经党委会研究决定采取以下措施以确保此项工作的顺利实施:
㈠ 、医嘱警示
通过信息系统对重点监控药品进行标注，处方医嘱时弹出“重点监控药品”对话框，予以提醒。
㈡ 、处方前置审核
通过处方前置审核软件，对重点监控药品处方进行100%审核，并且由药师确认其用药的合理性。
㈢ 、处方专项点评
严格落实《医院处方点评管理规范》，对目录内药品进行专项点评，并做好结果的公示、反馈及利用，建立超常预警制度，对违规行为进行处理。
㈣ 、定期公示
每月对进入前10名的重点监控药品进行用药医师排名统计，在全院进行公示；对医师有2种或2种以上药品排名同时进入前10名者，进行公示约谈，对约谈后仍然出现药品排名两种以上前10名者，暂停其处方权一个月。
㈤ 、采购管理
药剂科每月对医院重点监控药品的消耗及采购进行控制，对进入医院月度销售金额前50名的重点监控药品，按照每月减少10%的比例进行定量采购,直至其销售金额退出前50名后，进行固定量采购；未进入前50名的药品，按照2018年的销售总量的1/12进行采购；不允许超量采购。重点监控药品连续3个月排名进入单位消耗数量前10位、且用药不适宜率超过10%的药品暂停供应，暂停后确需使用的，应通过医院药事委员会讨论同意后方可使用。
㈥ 、约谈供应商
对重点监控药品目录中药品的供应商，逐一进行约谈，并签署廉洁销售承诺书，对违反廉洁销售的药品，剔除医院药品供应目录。
㈦ 、目录外药品管理
对目录外药品销量异常增加，加强预警并查找原因，采取针对性整改措施，约谈药品供应商，必要时纳入医院重点监控合理用药药品目录。
四、医院重点监控药品管理工作机制
㈠、落实责任追究制度。院长为医院重点监控药品管理的第一责任人，各临床科室主任为本科室重点监控药品管理的第一责任人，确保责任到科室、到人。
㈡、医务科、药剂科为责任科室。负责组织临床医师、临床药师每月一次专项监督检查，针对相关信息提出干预和改进措施。
㈢、临床药学为药学专业技术支撑科室。负责针对重点监控药品处方和用药医嘱，组织临床药师进行每月一次专项点评、分析、评估和上报监测数据。
㈣、信息科为全程监测数据提取技术保障科室。负责对重点监控药品的采购、排序、使用等情况实施动态监测、超常预警。
㈤、监察室为落实点评通报科室，负责落实对临床科室和医师应用重点监控药品及不合理用药情况进行通报和公示。内容包括药品名称、使用量前10位医师姓名及所在科室、不合理使用情况等。
㈥、医务科、药剂科负有培训职能职责，进一步强化临床合理用药意识和自觉遵守用药规范。负责组织临床、医技科室医务人员，进行重点监控药品管理相关规定、规章制度和涉及重点监控药品合理用药知识的培训与教育，持续提升临床合理用药能力。
五、医院重点监控药品点评细则
由医务科、药剂科和临床科室根据医院实际用药情况，共同制定重点监控药品的点评细则。由药剂科进行点评，对点评结果进行公示、反馈。
六、医院重点监控药品考核及奖惩办法
㈠考核办法：
1、药剂科每月根据合理用药系统提供的数据，对重点监控药品使用情况进行专项点评，每月对进入医院前十名的重点监控药品加强控制，该药品前十名的开单医师在院内网进行公示。
2、药剂科每月对科室重点监控药品临床应用进行统计分析，依据药品说明书，重点对以下内容进行检查：（1）无指征用药或超出说明书适应症范围用药；（2）超剂量用药；（3）给药频次是否合理；（4）溶媒选择是否合理；（5）输注浓度是否合理；（6）疗程是否合理；（7）有无用药禁忌；（8）联合应用三种重点监控药品的。
㈡奖惩办法：
对违规使用“重点监控药品”的科室及个人，分别进行以下处理：
1、第一次违规使用“重点监控药品”的，监察室通报公示并约谈责任人，处罚金100元。
2、第二次违规使用“重点监控药品”的，科主任和当事人各处罚金200元，全院公示。
3、第三次违规使用“重点监控药品”的，扣发当事人当月绩效奖金，暂停执业，进行专项学习和培训，考核合格后重新上岗。
4、因违规使用“重点监控药品”导致卫健委、医保等部门对我院进行处罚的，由院党委员会根据情节严重程度追究相应科室和个人责任。
5、全年未发生违规使用“重点监控药品”的科室和个人，作为年度考核、奖金发放、评优评先、晋升职称等优先考虑的依据之一。
本管理办法自公布之日起，试行时间为一年。
淄博市妇幼保健院
2019年9月19日
附件一：淄博市妇幼保健院重点监控药品管理组织和职责.docx
