巨大卵巢肿瘤是这样切除的     妇科医生手术实录

　　今年一月，我院妇科病房住进了一位长有巨大腹腔包块的病人。要说“巨大”一点也不夸张，因为病人坐在那儿，就像快要生产的孕妇。或者说，病人肚子多大，瘤子就多大。从医三十多年的老专家都说肿瘤之大大非常罕见。
　　病人叫李春（化名），25岁，来自博山偏远山村。有半年多李春经常肚子痛，月经淋漓不断，但有些木讷的李春并不在意。直到半个多月前李春父母发现女儿呼吸有些困难，晚上睡觉竟不能平卧，而且肚子大了许多。这对老实巴交的夫妇意识到情况严重，急忙带女儿到乡卫生院看病。检查发现李春肚子里长了一个巨大肿瘤，必须马上手术。这个结果给了李春父母当头一棒，女儿尚待字闺中，美好生活还未开始就遭此病魔，命运实在太残酷了！他们去了几家医院，都被拒之门外。
如此大的肿瘤，凶多吉少，手术难度可想而知。再加上由于巨大肿瘤的消耗和长期阴道流血等因素，病人已出现严重营养不良和重度贫血。给如此衰竭的病人手术要冒相当大的风险。另外李春家境贫困，住院费用还在筹措。在医患关系紧张、医疗纠纷逐年增长的今天，哪家医院哪位医生愿意挺而走险，接手这块烫手的山芋呢?
　　当李春最终坐在我们妇幼保健院妇科主任裴丽华副主任医师的诊室时,李春父母看到了希望.

　　　　　住院后到手术前
我们对李春进行常规的全身检查：李春怀抱如此巨大肿瘤，体重只有85斤。隆起的腹部与其苍白消瘦的脸庞和单薄的身体极不相称。肿瘤比足月妊娠的子宫还要大。肿瘤上缘已进入肋骨后方，下缘已潜入耻骨联合下方。换句话说，用手根本摸不到肿瘤边缘。（如图①）
手术前各项检查结果和准备工作如下：
1、 彩超检查提示：肿瘤充满腹腔和盆腔，内部多房，有不规则液性和实行回声。这是超声术语，翻译过来是说：肿瘤内有许多大小不等的房间，分别充满液体或固体组织。（卵巢恶性肿瘤常有如此图像，但不尽然。）

2、 消化道钡餐透视，排除了胃肠道肿瘤。有一部分卵巢肿瘤是由胃肠道肿瘤转移而来，此时卵巢属于被殃及的灾区，治疗原则有所不同。
3、 血红蛋白只有60克/升，属重度贫血。给予输血纠正贫血。
4、 抽血查肿瘤标志物，作为诊断和治疗的监测指标。
5、 请内科会诊，为病人的生命安全保驾护航；请外科会诊，准备手术时协助。
在紧锣密鼓地准备同时，妇科医护人员对病例进行了认真的讨论。根据病人的症状、体征和检查结果综合考虑，诊断卵巢巨大肿瘤比较明确，恶性肿瘤可能性大。应该及早行剖腹探查术。手术关键有二：1、先尽可能缩小肿瘤体积，探明肿瘤来源。2、术中根据冰冻病理结果决定手术范围。如不幸为恶性或交界性肿瘤，则必须将患侧卵巢和肿瘤一并切除；如万幸为良性肿瘤，则只将肿瘤剥除而尽可能保留正常的卵巢组织，尽管这比直接切除卵巢要麻烦的多。手术由王华琴主任医师、裴丽华副主任医师指导，由刘宁副主任医师主刀、庞秀芝副主任医师协助。（图2）
手术前常规向病人交待病情和手术风险，签手术协议书。李春父母不希望女儿直面残酷的现实，要求代为签字。（作为病人的法律监护人，他们有替女儿做主的权利，但需要李春在授权协议书上签字表示同意。）尽管我们在客观地陈述手术风险时极力避免诸如恶性、死亡之类刺激的字眼，李春父母仍然唏嘘不已、潸然泪下。可怜天下父母心！此时此刻此情此景，谁又能做到平静坦然呢？

　　　　　手术过程

手术室外，李春父母忐忑不安的等待着。
手术室内，医生护士紧张有序地做着准备。经验丰富的麻醉医生给孱弱的李春选择了最安全的全身麻醉，护士长选派了最精干的器械护士。一切周密安排确保万无一失。一场没有硝烟的战斗打响了。
我们按原计划在病人下腹部做一条纵切口，长度仅为肿瘤的三分之一。希望开进腹腔后，先千方百计把肿瘤缩小再从刀口取出，这样可以最大程度减少损伤。如果肿瘤多大就切多长刀口，那李春就要从上到下“开膛”了。
打开腹腔，映入眼帘的只有灰色的肿瘤漫无边际。在肿瘤表面选择薄弱地带作为突破口，将金属吸引器插入肿瘤内部，在透明的吸引器管里可以看到淡黄色、暗红色液体间断地从肿瘤里吸出体外。肿瘤逐渐缩小，我们得以把左手伸入肿瘤与腹壁之间，引导着吸引器头向质地柔软估计装有液体的一个个房间突破，同时也确保吸引器头不会穿破肿瘤损伤到腹腔内其他脏器。就这样不停地寻找新的突破口，不断地全盘吸收。（见图③）这个过程持续了大约45分钟后，肿瘤就似一个撒了气的气球，失去了原有的威风。（台下吸引瓶内从肿瘤吸出来的液体大约4000毫升，估计重4公斤）（见图④）。残余势力是实性的组织，仍比新生儿头还要大，但吸引器已无能为力，这部分可以从刀口勉强提出腹腔。此时巨大肿瘤才暴露出真实身份：来源于右侧卵巢的肿瘤（见图⑤、⑥）。探查意外发现左侧卵巢也长了一个约7x8x8cm肿瘤，虽然也像个地瓜那么大，但比起巨大的右侧卵巢肿瘤来说，就是小巫见大巫了。迅速而小心地剥除两个肿瘤，称重4560克，即9斤多。（加上吸引器瓶中的液体共约17斤。）急送病理科检验。半小时后传来报告：左侧肿瘤系良性，右侧巨大肿瘤为恶性。这种结果喜忧参半。喜的是李春可以保留左侧卵巢，不至于日后过早内分泌失调。忧的是右侧肿瘤
果然是恶性。 腹腔内全面探查，没发现转移的病灶，所以肿瘤分期为一期。台下两位指导专家指示：右侧卵巢必须切除，但子宫和左侧卵巢可以保留。这意味着李春将来还有生育的可能。
手起刀落，肇事的祸根被拔掉了。十分钟后，手术安全结束（见图⑦）。
手术室外，李春父母得知病理结果是恶性，半天没说一句话。

　　　　手术后

手术后李春恢复很快，但治疗远没有结束，还有几个疗程的化疗在等着她。
李春最终病理结果是卵巢内胚窦瘤。这是卵巢肿瘤中恶性程度较高的一种，以往预后很差。随着医学的发展，找到了敏感有效的联合化疗方案，预后大为改观，有的病人甚至结婚生子。所以李春的未来不是梦。

作者：刘宁　　淄博市妇幼保健院妇科　　副主任医师　　淄博市名医培养对象　北京协和医院进修医师