多学科协作成功救治85岁高血糖高渗昏迷(HHS)患者

　　内二科 王凯

　　前不久，一名85岁老年糖尿病女性患者，因“发现呼之不应”送至我院急诊科，当时测指尖血糖“High(>33.3mmol/L)”，急查生化示“血钠155mmol/L，血钾5mmol/L，尿素氮47.61mmol/L、二氧化碳25.0mmol/L;动脉血气示“PH 7.313，Lac 2.7mmol/L”，尿酮体阴性。急诊科值班医护紧急给予开通静脉通道补液、胰岛素、纠正酸碱紊乱等治疗后，患者意识转为嗜睡、血糖降至10.5mmol/L，病情得到初步缓解后转入内二内分泌科。转入后急查生化示“空腹葡萄糖 9.40 mmol/l 偏高, 总蛋白 49.0 g/L 偏低, 白蛋白 22.0 g/L 偏低, 尿素氮 16.17 mmol/L 偏高, 钾 4.10 mmol/L, 钠 148.0 mmol/L, 氯 115.0 mmol/L 偏高”，计算有效渗透压380mOsm/kg.H2O。血常规示“白细胞 17.17×10^9/L,中性粒细胞百分比 90.6 %。尿分析：尿潜血1+、白细胞酯酶3+、尿葡萄糖4+，白细胞计数88.96/ul，细菌计数2752.9/ul”。心电图提示心房纤颤。双肺CT提示左肺下叶炎性改变。”值班医师立即汇报李艳玲主任，考虑患者系高血糖高渗昏迷、肺部感染、心房颤动、肾功能不全、尿路感染，马上予心电监护、吸氧、下胃管消化道补液，同时继续静脉补液、胰岛素降糖，抗感染、纠正酸碱电解质紊乱、防治并发症等治疗。住院期间患者先后出现休克、下消化道出血、呼衰、下肢静脉血栓、急性心肌梗死、脑缺血等病症。由于患者病情极为复杂，除了针对HHS抢救治疗，逐渐浮出水面的很多治疗矛盾给我们带来极大挑战。比如患者高龄，血浆渗透压高，补液的种类、速度、量怎么控制?患者心梗、下肢静脉血栓合并下消化道出血，抗血小板药、止血药怎么用?是否抗凝?痰培养为金葡MRSA和大肠埃希ESBLs+，既要避免肾功损害也要考虑有效控制感染，还要防治下一步真菌感染的可能;患者昏迷时间较长、高渗状态造成脑细胞损伤后的功能恢复;长期卧床，压疮的防治...为了全面更好的评估病情，积极有效抢救病人，我科第一时间邀请ICU、神经内科、心内科、消化内科、呼吸科、皮肤科等多科室联合会诊，各科室均给出了自己的专业处理意见。最终在患者家属的积极配合下，我科医护不懈的努力，权衡利弊用药、及时恰当的调整，3天后患者高渗状态解除，意识开始转清，血糖控制平稳，1周后感染逐步控制，患者住院10余天好转后转基层医院继续康复治疗。

　　总而言之，该患者高龄，HHS脱水重，合并多个心脑肾脏器功能减退，治疗矛盾棘手明显，最终没有持续走向危险深处并能尽快好转出院，得益于我科医护及相关科室人员的积极救治，扎实的业务能力，和对病人尽心尽责严密观察、准确判断病情，以及多学科会诊共谋共治的结果，在一定程度上体现了大内科各专业团结一致，齐头并进的良好势头。

　　小科普：高血糖高渗综合征(HHS)，也称之为高血糖高渗昏迷。是以严重高血糖、高渗、脱水、无明显酮症为特点的急症，常伴有不同程度的意识障碍或昏迷，是最常见也是最危重的糖尿病急性并发症之一。诊断依据包括血糖>33.3mmol/L,血浆有效渗透压大于320 mOsm/kg.H2O,动脉血pH>7.3,不伴或伴有轻度的酮症。HHS通常发生于老年人，比糖尿病酮症酸中毒(DKA)病死率高，总体的致死率接近20%，是糖尿病酮症酸中毒致死率的10倍。HHS可并发心肌梗死、卒中、癫痫发作、脑水肿和脑桥中央髓鞘溶解症等其他危重疾病。

　　高血糖高渗综合征(HHS)，这一名称与以前一直沿用的“糖尿病高渗昏迷”和“糖尿病非酮症综合征”略有不同，因为患者在出现高血糖、高渗时可不伴有昏迷，尤其老年人出现症状比较晚，而有些HHS患者也可合并轻到中度的酮症。但是糖尿病高渗高血糖状态的高死亡率必须受到重视，有报道称年龄超过80岁的患者,死亡率可高达50%。多因素分析发现年龄是死亡率的唯一有效预测因子，尤其合并多种并发症者，死亡率更高。此病的治疗原则：1.尽早补液，静脉和消化道补液，及时纠正血容量改善灌注。2.短效或速效胰岛素静脉治疗，纠正电解质紊乱。3.发现诱因和病因进行治疗4.防止并发症，比如脑水肿，心衰并发症的治疗。

　　目前，糖尿病发病率越来越高，我国每10个成年人中就有1名糖尿病病人，糖尿病患者及家属应对此病高度重视，控制饮食，遵医嘱用药，适当运动，糖尿病并发症防治一刻也不能放松。同时，患者及家属自身学习也是糖尿病治疗的一部分，我院内分泌科自成立至今，不定期举办义诊、患者教育活动，积极宣传糖尿病饮食、运动、生活防治、并发症等相关知识。糖尿病的防治是一件需要医生和患者及患者家属共同进行的事情，功在平时。通过这个病例，我们发现不管遇到病情多么复杂的病例，作为医生都要沉着冷静，对逐个问题抽丝剥茧，综合病人病情全面考虑。学无止境，我们内分泌专业在李艳玲主任带领下，将继续努力学习，增加知识储备，不断提高临床业务水平，凝心聚力，以便更好的为全市及周边群众服务。

　　内分泌专业开设糖尿病门诊、胰岛素泵门诊，致力于妊娠期高血糖、青少年糖尿病、糖尿病及并发症、糖尿病肾病、甲状腺疾病、内分泌性高血压、妊娠合并内分泌等疾病的诊治;与我院遗传中心合作开展糖尿病的精准诊治。糖尿病合并妊娠的治疗中采用3C+胰岛素泵外院延伸一条龙特色诊疗，位于山东省先进水平。

　　内分泌专家门诊：淄博市妇幼保健院新院区(山东省淄博市张店区北天津路66号)6号楼2楼 内分泌门诊

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