妇孺国医丨中西医协作治疗血小板减少性紫癜病（ITP）

一、西医治疗：

（一）、定义：原发免疫性血小板减少症（primary immunethrombocytopenia, ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点。目 前国内尚无基于人口 基数的 ITP流行病学数据， 国外报道的成人ITP年发病率为（2～ 10）/10 万 ［1-2］ ， 60 岁 以上老年人是高发群体，育龄期女性略高于同年龄组男性。该病临床表现变化较大，无症状血小板减少、皮肤黏膜出血、严重内脏出血、致命性颅内出血均可发生。老年患者致命性出血发生风险明显高于年轻患者。部分患者有乏力、焦虑表现。ITP主要发病机制是血小板自 身抗原免疫耐受性丢失，导致体液和细胞免疫异常活化，共同介导血小板破坏加速及巨核细胞产生血小板不足。

（二）、诊断要点

ITP的诊断仍基于临床排除法， 须除外其他原因所致血小板减少。除详细询问病史及细致体检外，其余诊断要点包括：1. 至少连续 2 次血常规检查示血小板计数减少，外周血涂片镜检血细胞形态无明显异常。

2. 脾脏一般不增大。

3. 骨髓检查：ITP患者骨髓细胞形态学特点为巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍 。

4. 须排除其他继发性血小板减少症：自 身免疫性疾病、甲 状腺疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常综合征（MDS）、再生障碍性贫血（AA）、各种恶性血液病、肿瘤浸润、慢性肝病、脾功能亢进、普通变异型免疫缺陷病（CVID）、感染、疫苗接种等所致继发性血小板减少；血小板消耗性减少；

药物所致血小板减少；同种免疫性血小板减少；妊娠期血小板减少；先天性血小板减少及假性血小板减少。

5. 诊断ITP的特殊实验室检查：（1）血小板糖蛋白特异性自 身抗体：对抗体介导的免疫性血小板减少症有较高的特异性，可鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，但不能区分原发与继发免疫性血小板减少 。（2）血清血小板生成素（TPO）水平测定：有助于 ITP（TPO 水平正常）和骨髓衰竭性疾病（TPO

水平升高）的鉴别诊断。

6. 出血程度分级：应用出血评分系统量化ITP患者出血情况及风险评估。该系统分为年龄和出血症状两个部分。ITP 患者的出 血评分＝年龄评分+出血症状评分（所有出血症状中最高的分值）。

（三）、疾病的分期、分级

依据病程长短， ITP分为以下三期。

（1）新诊断的 ITP：确诊后 3 个月 以 内 的患者；

（2） 持续性ITP：确诊后 3～ 12个月 血小板持续减少的患者， 包括未自 发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者；

（3）慢性ITP：血小板持续减少超过12个月的患者。

重症 ITP：血小板计数＜ 10×10 9 /L 伴活动性出血，或出血评分≥5分。

难治性ITP：指对一线治疗药物、二线治疗中的促血小板生成药物及利妥昔单抗治疗均无效，或脾切除无效/术后复发， 进行诊断再评估仍确诊为 ITP的患者。

（四）、治疗原则

ITP的治疗遵循个体化原则， 鼓励患者参与治疗决策， 兼顾患者意愿， 在治疗不良反应最小化基础上提升血小板计数至安全水平， 减少出血事件，关注患者健康相关生活质量（HRQoL）。

1. 对于血小板计数≥ 30×10 9 /L、无出血表现且不从事增加出血风险工作、无出血风险因素的 ITP患者，可予以观察随访。若患者有活动性出血症状（出血症状评分≥2分）， 不论血小板减少程度如何，都应给予治疗。

2. 增加出血风险因素：①高龄和长 ITP 病史；②血小板功能缺陷；③凝血障碍；④高血压；⑤外伤或手术；⑥感染；⑦抗血小板、抗凝或非甾体类药物治疗。

3. ITP患者部分临床常规操作或手术以及接受药物治疗时血小板计数参考值

：龈上洁治术及深度清洁：PLT≥（20～ 30）×10 9 /L；拔牙或补牙：PLT≥（30～ 50）×10 9 /L；小手术：PLT≥50×10 9 /L；大手术：PLT≥80×10 9 /L；神经外科大手术：PLT≥100×10 9 /L；单一抗血小板或抗凝治疗：PLT≥（30～ 50）×10 9 /L；抗血小板联合抗凝治疗：PLT≥（50～ 70）×10 9 /L。

（1）一线治疗

   1. 糖皮质激素  2.静脉注射免疫球蛋白（IVIg）

（2）二线治疗   

  1. 促血小板生成药物：包括 rhTPO、艾曲泊帕等。此类药物于 1～ 2 周起效， 有效率可达 60％以上， 停药后多不能维持疗效， 需进行个体化维持治

疗。

  2. 利妥昔单抗：有效率50％左右， 长期反应率为20％～ 25％。

  3. 注册临床试验（Ⅲ期）；

  4. 脾切除术；

（3）三线治疗

  目 前， 有设计良好的前瞻性多中心临床试验支 持 的 三 线 治 疗 方 案 包 括 ：① 全 反 式 维 甲 酸（ATRA）联合达那唑，用于糖皮质激素无效或复发患者的 1 年持续有效率约为 62％，中位起效时间 为 5 周。 ②地西他滨：总有效率约为50％，6个月 持续反应率约为40％。

（4）其他药物

硫唑嘌呤、环孢素 A、达那唑、长春碱类等药物缺乏足够的循证医学证据，可根据医师经验及患者状况进行个体化选择。

二、中医治疗

   本病多发于冬春季节属于中医“血症”、“发斑”、“虚劳”、“衄血”范畴，主要其主要致病因素为“虚、火、瘀”，而“火”则有虚、实之分，“虚”又有气虚、阴虚、阳虚之别，“瘀”既是出血的病理产物同时又是瘀阻脉络导致血不归经的致病因素，而“瘀血”是始终贯穿于本病整个过程的病机。

    本病的病位主要在肝、脾、肾三脏。“肝藏血”肝之疏泄对血液的生成，维持正常循环有着重要的调节作用；“脾统血”则能保证血循行于脉中而不溢出脉外，起到重要的固摄作用；而“肾藏精”，精气的盛衰关乎机体的强弱，即为发病之根本，为古人云“邪之所凑，其气必虚”是也。

    目前针对ITP的病因病机，各个中医专家们虽然有不同的看法，但基本上认为本病属于本虚标实，本虚为气虚、阴虚、血虚，标实为热毒内蕴、淤血内停；治疗原则以凉血止血，益气活血，化瘀解毒、补益脾肾为主。

   又属于“阴火”，阴火是李东垣为辨别内伤和外感发热提出的创新观点，是对《内经》阴虚内热（即内伤发热）病机的进一步发展。《素问·调经论篇》认为“阴虚内热”是劳倦及饮食、情志失调使脾胃内伤而失于运化，水谷精微浊气郁于中焦而化热所致。阴火的病理基础是脾胃内伤，元气衰弱，营血不足，脾胃在致病条件中至关重要，“阴火”也是致气火失调的一种病理之火，也称为“雷龙之火”，“相火”，“三味真火”等。

    此病属于温病学范畴。“发斑”一般可分为温病发斑和杂病发斑，温病发斑多见于流行性脑脊髓膜炎、败血症等，杂病发斑多见于紫癜、系统性红斑狼疮，儿童原发性免疫性血小板减少症也可以归于杂病发斑。    

根据本病之临床症状分为以下四种类型：

    1、血分实热：多由热毒入血，迫血伤络。此种类型多起病急骤，身热面赤、心烦急躁。肌肤紫癜多成片，色鲜、紫红色，发生部位以四肢及前胸、后背多见，常伴有鼻衄，牙龈衄血甚则尿血。或有发热、口渴、便秘、舌苔黄厚、脉象滑数有力，治宜凉血止血、清热解毒。方用犀角地黄汤加减，常用药物：广角粉（冲服）、生地、丹皮、紫草、侧柏叶、金银花、藕节、茅根等。血去过多必然留有淤滞，好发瘀血，因为“瘀血不去，新血不生”，宜佐少量活血化瘀之品，如：赤芍、鸡血藤、茜草根、三七粉等，以避免血不循经，而进一步加重出血。

    2、阴虚血热型：多见于久病伤阴、阴虚生热、迫血妄行。其症状除发生紫癜外，尚有口燥咽干、手足心热、盗汗、舌红少苔、脉象细数等，治宜滋阴清热、凉血止血，方用三甲复脉汤加减。常用药物：沙参、麦冬、阿胶、生地、丹皮、女贞子、旱莲草、茅根、仙鹤草、侧柏叶等。

    3、脾（虚）不统血型：多因久病脾气亏虚，不能统摄血分或阴损及阳，血虚不能与气并行，证见气短、乏力、食欲不振、纳差便溏、腹胀肢冷、舌质淡胖、边有齿印、脉细弱无力，寒象不重者可以归脾汤加减，常用药物有：黄芪、党参、白术、茯苓、当归、木香、元肉、仙鹤草等；虚寒明显者可加鹿角胶、巴戟天、杜仲、淫羊藿等温阳下元、脾肾双补之品，共奏温经止血之功。

    4、淤血内阻型：证见紫斑色暗青紫，毛发枯黄无泽，肢痛或肤痛，或衄吐便血，血色紫暗，月经有血块，舌色紫暗或有瘀点，瘀斑，脉象弦细，或涩或弦，此淤血多由气虚或气滞所致，也可由离经之血不能归经引起，此时治疗应遵循活血化瘀，去瘀生新之法，可选药物：灵脂、蒲黄、景天、三七、当归、赤芍、丹参、鸡血藤、益母草等。总之，根据病情需要适当增减药物，有的放矢，灵活变通，增强疗效。

      三、治疗结果：

      笔者近年来治疗血小板减少性紫癜多例，年龄为3—72岁，全部病例经县级以上医院确诊为“血小板减少性紫癜”据证辩为血分实热、阴虚血热、脾不统血、淤血阻络。患者经三个月治疗后，血小板计数有不同程度改善（接近100×109/L），紫癜、乏力等症状完全消失者占83.60%，视为显效；经治疗血小板计数上升至70-90×109/L，紫癜、乏力等症状明显改善，约占13%，视为有效；经治疗血小板数改善不明显20-60×109/L,紫癜时隐时现，病情不稳，有待于进一步探讨更好的治疗方法，约3.40%，视为无效。

治疗体会：血小板减少性紫癜的治疗应以调理肝、脾、肾三脏功能为主，止血为辅，防止淤血的发生，肝以血为本，以气为用，气为血帅，血为气府，气行则血行，气滞则血瘀，如肝失条达，疏泄失常，则气血淤滞，血络不畅，血失潜藏，则溢出脉外发为紫癜，肝之正常功能的行使，依赖肾水涵养（水涵木）；同时，营血的滋养作用又受到肺的制约（金克木）；脾土的培补、化源充足，才能使肺的功能正常行使（土生金）。当肝失条达，会影响到其他脏器出现冲心、犯肺、乘脾、耗肾的病理变化，治疗上既要调整肝的疏泄条达舒畅，又要兼治脾、肾，培补化源，才能收到五脏协调，阴平阳秘，气血冲和的治疗结果。

      四、病案举例：

      患者周XX,女，62岁，张店区，发病时血小板计数14.3*10⁹/L来诊，症见乏力，齿龈出血，晨起为甚，大便潜血（+），有时腹痛，经热敷可缓解，无肝脾肿大，既往有高血压和冠心病病史，杂用中西药物，效不显，血小板计数一直在15.0*109/L左右波动，于2016年4月17日来诊，患者来诊时血小板计数13.89*109/L，自觉乏力，齿衄，面色萎黄，睡眠差，易惊醒，脉象弦滑数，舌暗苔白腻，据证辨为气血不足，血热妄行之证，方药：生地24g 生龙牡各30g 仙鹤草120g 当归12g 炒白芍15g 元肉20g 炒酸枣仁30g 侧柏叶15g 桑叶12g 远志10g 元参15g 卷柏15g 地榆10g 藕节30g 白茅根30g 蒲黄12g 五灵脂15g 水牛角粉（先煎）30g 山萸肉30g 女贞子30g 旱莲草15g 紫石英（先煎）15g 松节6g 土大黄15g 焦三仙各9g 炙甘草6g 黄芩6g 水煎服 14付。（2016年5月4日）二诊：患者乏力改善，已无齿衄，查血小板计数56*109/L，面色仍黄，饮食可，食欲不佳，脉象弦滑微涩，辩证为脾胃不和，血热妄行，前方去黄芩，加黄芩炭9g 栀子炭9g 知母15g 芙蓉叶15g 继服14付，，嘱患者按时服药，忌食生冷粘滑之物，起居有时，饮食有节。（2016年7月）三诊：患者诸证均减，饮食渐开，无齿衄，大便顺畅，查无大便潜血，血小板计数110*109/L，守原方加中成药归脾丸继进，随访至今，血小板计数在120-155*109/L，临床效果满意。

参考文献：

[1]曾滟,杨思航,车虹,刘松山.基于阴火理论辨治慢性原发免疫性血小板减少症[J].中国中医药信息杂志,2021,28(11):120-122.

[2]《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）》中华血液学杂志2020年8月 第41 卷第8期

[3]李博群,章红英.周耀庭教授治疗儿童原发性免疫性血小板减少症经验[J].中医临床研究,2019,11(15):7-8+10.

供稿|中医科